Barndomstraumer

Potensielt traumatiserende hendelser

Mange barn og unge i Norge utsettes for alvorlige påkjenninger og belastninger (Mossige & Stefansen, 2007; Myhre, Thoresen, & Hjemdal, 2015; Thoresen & Hjemdal, 2014). Slike hendelser behøver ikke å medføre skade, og bør derfor omtales som potensielt traumatiserende hendelser. Hendelsene skal være av «usedvanlig truende eller katastrofal art, som mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste.” (ICD-10: WHO, 1992).

 Noen hendelser oppstår brått, mens andre gjentas over tid (vold, overgrep) og kan medføre kronisk stress. Det kan dreie seg om både psykisk og fysisk vold, seksuelle overgrep, omsorgssvikt, ulykker, katastrofer, krig, mobbing, sykdom og smertefulle medisinske inngrep. De fleste erfarer minst en traumatisk hendelse i løpet av oppveksten, og omtrent en av fem ungdommer har vært utsatt for vold, mobbing, voldtekt eller andre seksuelle overgrep i barndommen (Dyb & Stensland, 2016). Over halvparten av barn og unge utsatt for voldshendelser har opplevd flere typer vold (Thoresen & Hjemdal, 2014). Det å ha blitt utsatt for vold, eller voldtekt i barndommen øker risikoen for å bli utsatt for tilsvarende hendelser senere i livet (Thoresen & Hjemdal, 2014; Aakvaag, & Strøm, 2019). De mest utsatte barn har som regel mange belastninger på en gang (Finkelhor, Ormrod, & Turner, 2009). Det er funnet en tydelig sammenheng mellom belastninger i barndommen og helseplager senere i livet. Jo flere belastninger tidlig i livet, desto flere og alvorligere helseplager (Ford, Elhai, Connor, & Frueh, 2010; Felitti et al., 1998; Public Health Wales, 2014; Sroufe, Coffino & Carlson, 2010). Psykisk og fysisk vold i hjemmet, omsorgssvikt og seksuelle overgrep har vist seg å være spesielt skadelig (Thoresen & Hjemdal, 2015).

Stressreaksjoner

Potensielt traumatiserende hendelser kan medføre sterke posttraumatiske stressreaksjoner som intens redsel, sterkt ubehag og en opplevelse av at verden er blitt utrygg og uforutsigbar. Reaksjoner kan komme raskt, eller utvikle seg mer gradvis. De behøver ikke medføre langvarige plager, men kan gjøre at barn og unge mister ferdigheter en periode. For et spedbarn kan det handle om intens redsel for atskillelse fra omsorgspersonen, forstyrrelse i mat og søvn, endringer i lekeatferd, og tilbakegang i språk og motorikk. For et barn i barneskolealder vil typiske stressreaksjoner være redusert konsentrasjon, oppmerksomhet og innlæring, sosiale vansker, vansker med affektregulering og somatiske plager. For ungdom kan typiske stressreaksjoner være tap av interesse for lystbetonte aktiviteter, redusert prestasjonsevne, konsentrasjonsvansker, somatiske plager (vondt i magen eller hodet), søvnvansker, tilbaketrukkenhet, skyldfølelse, tap av selvtillit og intense følelsesutbrudd. Reaksjonene viser seg ofte i de utviklingsoppgaver ungdommen arbeider med. Når det gjelder ungdomstiden, så er identitet, autonomi og spørsmål om egen fremtid spesielt aktuelle tema.  Stressreaksjoner kan påvirke ungdommens selvbilde, identitet, autonomi og tro på fremtiden. Utfordringen for de voksne er å gjenkjenne stressreaksjoner og forsøke å forstå ungdommens forsøk på mestring.

Hvorvidt personen utvikler langvarige plager påvirkes av ulike forhold slik som alvorlighetsgrad ved hendelsen (nærhet til hendelsen, varighet, tap), hvordan personen mestrer situasjonen (skyld/skam, grad av kontroll og mestring), og hvordan omgivelsene klarer å støtte han eller henne. Stabil og kjærlig omsorg er viktigste beskyttende faktor og kan forebygge skjevutvikling og helseplager (Kaufman et al., 2004; Rutter, 2013). Sensitive omsorgspersoner som hjelper barnet med å forstå det som har skjedd, til å tåle de emosjonelle reaksjonene og til å reetablere opplevelsen av trygghet vil bidra til å øke sannsynligheten for at de akutte reaksjonene avtar.

Traumesymptomer

Noen utvikler symptomer på posttraumatisk stresslidelse (PTSD) med gjenopplevelser (plagsomme bilder, drømmer og uønskede tanker om det som har skjedd), unngåelse (unngår tanker, følelser og aktiviteter som minner om hendelsen) og en sterk opplevelse av fare (skvettenhet, sinneutbrudd, oppmerksomhetsvansker, årvåken). Angst, depresjon, oppmerksomhetsvansker, atferdsproblemer, rusproblematikk, spiseforstyrrelser og ulike somatiske plager er vanlig, og kan komme sammen med PTSD (Dyb & Stensland, 2016).

Giftig stress og utviklingstraumer

Vedvarende stress og psykososiale belastninger over tid, slik som å leve med rusmisbrukende eller psykisk syke foreldre, uforutsigbarhet og manglende omsorg, kan forstyrre barn og ungdoms utvikling. Barnet vil i slike tilfeller også kunne gå glipp av viktige erfaringer om forholdet til seg selv og andre som det kan være vanskelig å ta igjen på senere tidspunkt. Kombinasjonen av høyt stress over tid og manglende støtte fra omsorgsgivere anses i dag som mest skadelig for barns utvikling (Nordanger & Braarud, 2014). Barn og ungdom som har opplevd kronisk stress kan få grunnleggende vansker med å regulere både oppmerksomhet, følelser og kroppslig aktivering. Dette kan igjen gi omfattende atferdsmessige og sosiale vansker som de senere år er beskrevet som utviklingstraumer (Ford, 2009; Nordanger, Braarud, Albæk, & Johansen, 2011; van der Kolk, 2005). Dette inkluderer forstyrrelse av kroppslige og sensoriske funksjoner (forstyrrelse i sanseintegrering, søvn, fordøyelse), svekkelser i immunfunksjoner, fysiologi, tilknytning, emosjonsregulering, kognitive funksjoner, sosial fungering, atferdsmessig fungering, skolemessig fungering og risikoatferd. Disse vanskene går på tvers av diagnostiske kategorier og kan gjøre det vanskelig å beskrive symptomene, og finne treffende behandling. Den nye diagnosemanualen ICD 11 har inkludert den nye diagnosen «komplekse traumer» som er ment å beskrive plagene til de som har vært utsatt for gjentatte traumer, og som har utviklet mer omfattende plager enn PTSD. I tillegg til PTSD-symptomene (gjenopplevelser, unngåelse, opplevelsen av fare) vil affektdysregulering, negativt selvbilde og interpersonlige vansker omfattes av diagnosen.

Hjernen formes av bruken

De senere år har utviklings- og nevrobiologiske perspektiv gitt økt bevissthet om hvordan hjernen formes av bruken (Perry, 1995, 1999, 2006, 2009). De forbindelsene i hjernen som blir mye brukt blir sterke og dominerende, mens de forbindelsene som blir brukt lite blir svake. Oppsummert forskning antyder at symptomer som opptrer i etterkant av betydelig stress kan ha funksjon knyttet til overlevelse og er nevrologiske tilpasninger i kroppens stressrespons system (Teicher & Samson, 2016). Bruce Perry hevder at barn og unge utsatt for gjentatte belastninger, uforutsigbarhet og traumer kan få et sensitivert alarmsystem der det etterhvert skal lite til før alarmen går.

Begrepet toleransevinduet brukes om aktivering som er optimal for læring og utvikling, ikke for høy og ikke for lav (Siegel, 2009). Når man er over toleransegrensen er man i en hyperaktivert tilstand med forhøyet hjerterate, respirasjon og muskeltonus. Dette kan vise seg hos barn og unge som blant annet uro, hyperaktivitet, atferdsvansker, vold og utagering. Er man under toleransevinduet er man i en hypoaktivert tilstand med redusert hjerterate, respirasjon og muskeltonus. Underaktivering kan komme til uttrykk hos barn og unge som blant annet trøtthet, somatiske plager, svimmelhet, tomhet og bevissthetstap.

Traumatiserte barn og unge har ofte et smalt toleransevindu og det skal lite til for å komme ut av toleransevinduet, og manglende kapasitet til å regulere seg inn i toleransevinduet. Enhver utfordring i hverdagen kan aktivere stressresponsen og gjøre at ungdommen kommer ut av toleransevinduet, noe som begrenser læring og utvikling.  Dette forstyrrer ungdommens arbeid med utviklingsoppgaver over tid og gjør at ungdommen kan fremstå som langt yngre enn alderen skulle tilsi. En 14-åring kan ha en 3-årings evne til selvregulering, de sosiale ferdighetene til en 5-åring, og de kognitive ferdighetene til en 10-åring.

I arbeid med traumatiserte barn og ungdom som har vært utsatt for enkeltstående hendelser kan tilfriskning handle om å vekke ferdigheter som allerede er utviklet, men som er midlertid blokkert, mens i arbeid med utviklingstraumatiserte ungdom, vil det ofte handle om å bygge ferdigheter ennå ikke er utviklet (Bræin & Christie, 2012).

Forstyrrelse av utviklingsoppgaver og overlevelsesstrategier

Barn og ungdom er spesielt sårbare for effektene av traumatisering fordi de rammes i en periode hvor hele deres fysiologi er i utvikling (Warner, Cook, Westcott, & Koomar, 2014).

Utviklingsoppgaver bygger på hverandre, og mestring av en utviklingsoppgave legger grunnlaget for mestring av den neste. Traumatisering kommer til uttrykk på ulike måter avhengig av hvor barn og unge er i sin utvikling (Pynoos, 1999). Tidspunktet for belastninger er av betydning for hvilke utviklingsoppgaver som blir berørt, og for hvordan vi kan hjelpe ungdom til å gjenoppta sin utvikling. Enkelte utviklingsoppgaver vil bli prioritert fremfor andre, og helst de oppgavene som handler om overlevelse.

Barn og unge som lever eller har levd med betydelige belastninger og stress vil bruke mye av sin kapasitet på overlevelse og kan ha utviklet ulike overlevelsesstrategier for å tåle stress og ubehag. Det kan være bevisste strategier for å komme seg ut av en vanskelig situasjon, men også automatiske og impulsive strategier. Strategiene er hjelpsomme for å håndtere overveldende følelser og redusere ubehag, men kan over tid bli destruktive, avhengighetsskapende og øke risikoen for nye negative livshendelser slik som rus, vold og selvskading.

Traumebehandling

Det finnes ulike behandlingsformer for traumelidelser. Behandlingen som tilbys bør skreddersys ut i fra ungdommens symptomer, ressurser, fungering, kultur og preferanser. Dersom PTSD-symptomer er fremtredende finnes det metoder som er spesielt utviklet for å redusere disse plagene. Retningslinjene fra International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS, 2019) anbefaler Traumefokusert Kognitiv Atferdsterapi (TF-CBT) som er utviklet av Cohen, Mannarino & Deblinger (2017) og Eye Movement Desensitisation and Reprocessing Therapy (EMDR) som er utviklet av Francine Shapiro (1995).

TF CBT

TF-CBT er en korttids kognitiv atferdsterapeutisk og faseinndelt metode for traumatiserte barn og unge og deres omsorgsgivere. Målet er å hjelpe barna og omsorgsgivere til å håndtere vanskelige følelser og tanker knyttet til det som har skjedd. Deretter bearbeides traumeminner og lite hjelpsomme tanker som er assosiert med hendelsen. Det er også fokus på å fremme sikkerhet, gode foreldreferdigheter og bedre kommunikasjon i familien. Det nasjonale kunnskapssenteret om vold traumatisk stress driver nasjonal implementering og forskning på metoden (se www.NKVTS.no). Det finnes også en versjon av TF-CBT utviklet for førstelinjetjenesten der behandlingen hovedsakelig gjennomføres av omsorgspersoner med målsetting om å forebygge og redusere traumeplager.

EMDR

EMDR er også en faseinndelt behandlingsform med eksponering av traumeminner. I denne metoden behøver ikke historien fortelles i detaljer, men pasienten skal forestilles seg hendelsen på et indre plan. En sentral del av terapien er bruk av ulike former for bilateral stimulering som øyebevegelser eller stimulering av hørsels eller berøringssansen Teorien er at denne stimuleringen og dobbelt oppmerksomhetsfokus (både på traumet og stimuleringen) øker integreringen av minnene (se www.EMDRnorge.no). Mange terapeuter i Norge har opplæring i metoden og behandlingsformen er tilgjengelig på en rekke BUP-er.

Både TF-CBT og EMDR kan tilpasses arbeid med komplekse traumer, men har da ofte mindre effekt (Sachser, Keller, & Goldbeck, 2017). Behandlingen av komplekse traumer kan kreve lengre behandlingstid og det er ofte større vekt på stabiliserende tiltak for å styrke daglig fungering. Det er også hensiktsmessig å inkludere elementer fra andre behandlingsformer som er tilpasset symptombildet.

Foreldre-barn behandling /CPP

For de minste barna (0-6 år) anbefales Child and Parent Psychotherapy/CPP (Liberman og Ippen, 2014) som er en evidensbasert metode med fokus på å gjenopprette trygghet i relasjonen mellom barnet og foreldrene. Med utgangspunkt i barnets naturlige lek støtter terapeuten omsorgspersonene til å forstå barnets opplevelse og hjelpe barnet til å skape mening i det som har skjedd.

Sansemotorisk tilnærming/SMART

Tidlig traumatisering og omsorgssvikt kan gi funksjonelle endringer i områder av hjernen det er vanskelig å nå via språk og tenkning (Perry, 2006). Utfordringen er å finne intervensjoner som retter seg mot mer nonverbale områder i hjernen. Mange traumeeksperter peker mot intervensjoner som baserer seg på det kroppslige og sansemessige (Perry, 2006; van der Kolk, 2015; Warner et al., 2014) som musikk, bevegelse, rytme og kontakt med dyr. Antakelsen er at sansemotoriske opplevelser virker «bottom up»-regulerende på nervesystemet. Dette bidrar til at hjernen brukes på en ny måte slik at nye forbindelser etableres og i mindre grad styrt av et sensitivert alarmsystem. For mange barn og unge er det nettopp slike aktiviteter det er mulig å få til, fordi de er morsomme, skaper velbehag og gir positive relasjonell erfaringer.

Metoden SMART (Sensory Motoric Arousal Regulation Treatment) benyttes et «sanse- og bevegelsesrom» der barna kan bevege seg, leke og uttrykke seg på ulike måter. Her er det blant annet tilgjengelig baller, store puter, vekttepper, balansebrett og husker. Antakelsen er at sansemotoriske opplevelser kan virke «bottom up»-regulerende på nervesystemet slik at personen blir mer fleksibel i sine motoriske, emosjonelle, sosiale og kognitive responser (Warner m.fl, 2020).

Traumesensitiv omsorg

For barn og ungdom med komplekse plager /utviklingstraumer vil det ofte være behov for omfattende hjelpetiltak der både lærere, omsorgsgivere, barnevern og helsetjenesten samarbeider over lengre tid. Det er viktig at de ulike tjenestene har felles forståelse for ungdommens utfordring og at tiltakene blir integrerte i ungdommens hverdag. Målet i traumesensitiv omsorg er å integrere forståelse og tiltak i barnets hverdag for å sikre tilstrekkelig med gjentakelse av de korrigerende erfaringer som må til for å reparere tidlige skader som følge av omsorgssvikt (Bræin, Andersen, & Simonsen, 2017). Omsorgsgivere lærer om traumatisk stress og hensiktsmessige tiltak for utsatte barn og unge, slik som sansemotoriske aktiviteter beskrevet over. Målet er å roe stressresponsen og gjøre ungdommen i bedre stand til å gjenopprette tillit til andre, skape mening ut av opplevelsene og bygge nye ferdigheter.

Omsorgspersonene må være forutsigbare, tilgjengelige, ærlige og sensitive. Det må være klare og forutsigbare rammer, men samtidig fleksibilitet for å tilpasse barnas spesifikke behov. Det er avgjørende at omsorgsgivere klarer å møte avvisning uten å avvise tilbake, og er sensitiv på ungdommens noen ganger forvirrende forsøk på kontakt. Ungdom med utfordrende atferd kan vekke motstridende reaksjoner hos hjelpere, og det kan være vanskelig å bidra med nye «korrigerende» erfaringer, men heller virke ko-dysregulerende og dermed bekrefte forventningene om å bli sviktet. I arbeid med utfordrende barn og ungdom som har sterke «smerteuttrykk» vil noe av det viktigste være å respondere på behovet bak atferden, heller enn å kun korrigere atferd, og dermed risikere å avvise ungdommen. Dette krever at hjelperne er i stand til å reflektere over egne reaksjoner, og til å gjenkjenne hva som skjer i møte med sterke smerteuttrykk.

Referanser

Aakvaag, H. F., & Strøm, I. F. (Red.) (2019). Vold i oppveksten: Varige spor? En longitudinell undersøkelse av reviktimisering, helse, rus og sosiale relasjoner hos unge utsatt for vold i barndommen. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. (Rapport 1/2019).

Anstorp, T. & Benum, K. (2015). Traumebehandling. Komplekse traumelidelser og dissosiasjon. Oslo: Universitetsforlaget.

Bath, H. (2015). The three Pillars of TraumaWise care: Healing in the other 23 hours. Reclaming children and youth, 23(4), 5-11.

Berg, A.O. & Bækkelund, H. (2015) Differensialdiagnostiske vurderinger ved schizofreni og komplekse dissosiative lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Bræin, M.K, Andersen, A, & Simonsen. A (2017). Traumebevissthet i barnevernet. Traumesensitivt barnevern og Handlekraft. To kompetanseprogram for barnevernet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening Vol 55 s 990-997. 

Bræin, M. K., & Christie, H.J. (2012) Terapi med enslige mindreårige flyktninger og asylsøkere: Eide, Ketil (red). Barn på flukt. Psykososialt arbeid med enslige mindreårige flyktninger. Gyldendal Norsk Forlag.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2017). Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Dyb, G & Stensland, S.Ø (2016). Helseplager som følge av traumatiske hendelser og utvikling av posttraumatiske stressreaksjoner. I Barn, vold og Traumer. Møter med unge i utsatte livssituasjoner. Øverlien, C, Hauge, M.I, Schultz, J.H (red). Universitetsforlaget.

Finkelhor, D., Ormrod, R.K., & Turner, H.A. (2009). Lifetime assessment of poly-victimization in a national sample of children and youth. Child Abuse & Neglect, 33(7), 403–411.

Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, et al. The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. American Journal of Preventive Medicine. 1998; 14:245-258.

Ford, J. D., Elhai, J. D., Connor, D. F., & Frueh, B. C. (2010). Poly-victimization and risk of posttraumatic, depressive, and substance use disorders and involvement in delinquency in a national sample of adolescents. J Adolesc Health, 46(6), 545-552.

Ford, J. D. & Cloitre, M. (2009). Best practices in psychotherapy for children and adolescents. I C. A. Courtois & J. D. Ford (red.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidence-based guide (s. 31–58). New York: The Guilford Press.

ISTSS (2019). International Studies of Traumatic Stress Guidelines. Lastet ned 15.01.2019 fra: https://www.istss.org/treating-trauma/new-istss-guidelines.aspx?fbclid=IwAR2EVGoQiXIYky_zpWdgT-ChjSZpiSAqvHggChPctmhk1j1Djl9guCtKaSw

Jensen, F.E & Nutt, A.E. (2016). Tenåringshjernen. Hjerneforskernes overlevelsesguide til livet med ungdom. Oslo: Pax Forlag.

Jørgensen, T.W., & Lillevik, O.G. (2016). Traumebevisst omsorg i arbeid med voldsutsatte barn. I: Mevik, K., Lillevik O.G., Edvardsen, O. (2016). Vold mot barn  – Teoretiske, juridiske og praktiske tilnærminger. Oslo: Gyldendal

Mossige, S., & Stefansen, K. (2007). Vold og overgrep mot barn og unge. En selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. NOVA rapport.

Kaufman, J., Yang, B. Z., Douglas-Palumberi, H., Houshyar, S., Lipschitz, D., Krystal, J. H., & Gelernter, J. (2004). Social supports and serotonin transporter gene moderate depression in maltreated children. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101(49),

Myhre, M., Thoresen, S., & Hjemdal, O.K. (2015). Vold og voldtekt i oppveksten. NKVTS rapport. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS). Lastet ned fra: https://voldsveileder.nkvts.no  

Nordanger, D. Ø. & Braarud, H. C. (2017). Utviklingstraumer. Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi. Fagbokforlaget.

Nordanger, D. Ø., Braarud, H.C., Albæk, M. & Johansen, V. (2011). Developmental Trauma Disorder; løsningen på barnetraumatologifeltets problem? Tidsskrift for Norsk Psykologforening 48 (11) s 1086-1090

Nordanger, D. Ø. & Braarud, H.C. (2014). Regulering som nøkkelbegrep og toleransevinduet som modell i ny traumepsykologi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 51 (7), 530-536

Perry, B.D., Pollard, R., Blakely, T., Baker, W., & Vigilante, D. (1995) Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and ‘use-dependent’ development of the brain: How “states” become “traits’“.  Infant Mental Health J, 16 (4):  271-291,

Perry, B.D. (1999). Memories of Fear. How the Brain Stores and Retrieves Physiological States, Feelings, Behaviours and Thoughts form Traumatic Events. Retrieved February 2. 2011, from http://childtrauma.org

Perry, B.D. (2006). Applying principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated and traumatized children. In N. Webb (Ed.), Working with traumatized children in child wellfare (pp. 27-52). New York: The Guilford Press

Perry, B.D. (2009). Examining Child Maltreatment Through a Neurodevelopmental Lens: Clinical Applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. Journal of Loss and Trauma, 14, s 240-255

Public Health Wales. (2014). Welsh Adverse Childhood Experience Study (ACE) Study. Lastet ned 17.02.18 fra: http://www2.nphs.wales.nhs.uk:8080/PRIDDocs.nsf/7c21215d6d0c613e80256f490030c05a/d488a3852491bc1d80257f370038919e/$FILE/ACE%20Report%20FINAL%20(E).pdf

Pynoos, R.S., Steinberg, A.M., & Piacentini, J. C. (1999). A developmental psychopathology model of childhood traumatic stress and intersection with anxiety disorders. Biological Psychiatry, 46 (11), 1542-1544.

Sachser, C., Keller, F., & Goldbeck, L. (2017). Complex PTSD as proposed for ICD-11: validation of a new disorder in children and adolescents and their response to Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy Journal of Child Psychology and Psychiatry 58:2 pp 160–168.

Shapiro, F. (1995). Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Basic Principles, Protocols, and Procedures. New York: Guilford Press.

Siegel. D. J. (1999). The Developing Mind. How Relationships and the Brain interact to shape who we are. New York: The Guildford Press

Sroufe. LA., Coffino, B., & Carlson, E.A (2010) Conceptualizing the role of early experience: Lessons from the Minnesota longitudinal study. Developmental Review, 30 (1), 36-51. Doi: 10.1016/j.cr. 2009.12.002

Steinkopf, H., Bræin, M. K., Nordanger, D. Ø. (2017). Kartlegging av barn med "The Neurosequential Model of Therapeutics".Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Vol. 54.

Regjeringens Barnevoldsutvalg (2017). Konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn. Kapittel 5 i NOU 2017/12 «Svikt og svik», Regjeringen, Barne- og likestillingsdepartementet.

Rutter, M. (2013). Annual research review: resilience - clinical implications. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 54(4), 474-487.

Skjema for registrering av alderstypiske reaksjoner, RVTS øst. Lastet ned fra www.traumesensitivt.no

Teicher, M.H., & Samson, J.A. (2016). Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57 (3), 241–266.

Thoresen, S., & Hjemdal, O.K. (2014). Vold og voldtekt i Norge: En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv. NKVTS rapport.

van der Kolk, B.A (2005). Developmental Trauma Disorder; Towards a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 33(5), 401-40

van der Kolk, B.A (2015). The body keeps the score. Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma. Paperback.  New York: Viking.

Warner, E, Cook, A. Westcott, A. & Finn, H. (2020). An Embodied Approach to Somatic Regulation, Trauma Processing and Attachment-Building. North Atlantic Books. US.

WHO. (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization.